门诊不输液、病房不加床是什么样的管理观?

委员会管理制度、Attending负责制(主诊医生负责制)、门诊不输液、病房不加床、床位统一调配、无痛医院、一人一诊室……近20年,这些医院改革和管理的创新做法与说法,几乎都与浙大附属医院有关,尤其是病房不加床、门诊不输液,这两项至今仍令诸多大医院管理者“谨言慎行”的做法,在浙大附属医院已经成了常规。支撑这种常规的背后,是一种什么样的管理观和执行力?

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以人为尺度

人为万物尺度。离开这个尺度,做人做事就容易迷失目标、进退失据。以管理而言,大医院床位多、职工多,生存与发展压力大,离开人这个鲜活的尺度,就容易陷入见病不见人、扩张无度、比“总产值”、吃力不讨好、公益性疏离、医患关系紧张的泥淖中去,结果是1年门诊几百万人次、出入院几万人次,医务人员忙得够呛、病人烦得够呛,各方感受都不会好到哪去。

医院管理的基本高度:是做到目中有人,所谓医院管理的“目中有人”,其实应该是一个管理者或管理体系应有的基本高度,有两个基本含义:

一是,在服务病人时,将病人当成整体和主体。一个人不管病得轻重、需求几何,首先是一个完整的人,其次才是得了什么病,针对疾病需要哪些技术治疗和健康维护,但始终关照的是病人的完整需求,给予其基本的人性尊重,这才是现代医疗服务的基本认知之一。所以对病人好,一定是指对人好,对病一定要精准用力除之而后快。以病人为中心,是要调动患者自身抗争疾病的主动和自觉,与医务人员的努力形成合力,共同对抗疾病,达到目标与手段的统一。浙大附属医院建院伊始,就把这个理念树立起来,努力不辍,使之成为医院文化的基石之一,令人欣慰。
 
二是,医院管理说到底是一种善意的传递。你制定的管理目标是善意的,你为实现目标定下的措施和规章制度是善意的,你对员工的约束与监督也是善意的。通过这种充满善意的目标和措施的实施,你的员工就会自觉并尽可能准确地通过自己的言行、自己的服务,主动向患者传递一所医院、一个组织体的完整善意,就会创造出许多令人意想不到的惊喜。善意的传递、发挥作用,到病人以主动配合、支持鼓励医方对疾病治疗的探索为回应,医疗服务能形成这样的良性互动,应该是一个医院管理者或一个医院管理体系所期望达到的最高境界。
 
当然,在医院管理和医疗服务中,浙大附属医院还有许多事情做得不够,还有不少措施需要完善,还有很多局限需要突破。我们视之为医院不断努力、追求完美的第一推动。

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把患者捧在手心里

传统的“病本位”认为,治愈疾病是医疗的全部,患者的感受常被忽略。我院从建院开始,就将患者视为一个“完整的个体”而非“出故障的身体”,从多个角度、多个层面为患者服务,实现全方位的医疗与护理。

Attending负责制关注医疗全过程

在大多数医院,门诊、住院、手术(治疗)和随访是分离的。对病人的治疗门诊是门诊、住院是住院,是分段式的,这种模式不利于一个医院对于病人治疗的全程控制。我们在建院初就实行了主诊医生负责制,就是按照疾病或医疗技术分组,将科室医生分为若干团队。由一位主诊医生带领诊疗小组,全面负责病人的诊疗过程,包括门诊、住院、手术(治疗)和随访。病人复诊时一般仍由前次就诊或住院时的主诊医生团队诊治,确保诊疗的连贯性。
 
为了防止主诊医生权力过大,我们对主诊医生负责制进行了创新,实行了科主任指导下的主诊医生负责制,并推出了资深主诊医生制度,让资深主诊医生帮助、指导和监督低年资主诊医生进行工作。

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全院不加床确保同质服务

从不加床,这是当初美国管理者坚决坚持的,因为一个被安置在走廊上的病人是不安全的,无论从医疗资源配备还是医护人员配备来说都是无法保障同质医疗的。既要坚持不加床原则确保病人安全,又要解决病人住院难的问题,于是我们想到了设立床位协调处,由其对全院床位进行统一调配来提高床位利用率,让床位不再是“某些人”或“某些科室”的独有资源,避免出现一些医院面临的有些科室病房住不下、有些科室的病房则空在那里的尴尬局面。患者在医生开具住院单后,统一到床位协调处预约床位,并根据病情,被安排到专科楼层或就近其他楼层进行治疗。在这种管理模式的支持下,我们的床位使用率常年保持在97%~98%,实现了医院床位资源的有效和高效利用。为了缩短住院时间,床位协调处还会在病人手术(治疗)前一天,帮助其集中地完成所有必须的常规术前检查。通过这些举措,医院目前的平均住院日仅7.5天,远低于“国标”要求。

注重患者个性化需求

随着时代发展,患者需求呈现多样化趋势。如何倾心满足不同患者的要求考验着医院。虽然医院并没有硬性要求医务人员一定做什么,但是我们告诉员工,“只有尽最大努力满足患者的个性化需求,你的服务才是合格的”。而在每次例行评估工作中,我们的一项重要工作,就是调动大家去思考“病人的需求是什么?我还能为他们做些什么,让他们有一个比较温馨舒适的就诊体验?”

美国阿肯色州骨科研究所所长张中南根据从医经历总结说:“几乎100% 的病人对疼痛心存畏惧,70%以上的病人术前会问我‘手术后痛不痛’。因为畏惧疼痛而拒绝治疗的病人数,起码占到需要手术治疗病人总数的15%。”根据一项调查,我国有38%的患者选择拒绝住院治疗,其中一半以上的原因是“怕痛”。

浙大附属医院“以人为本”的理念让他们提早于国内同行看到“疼痛”对患者的不良影响,致力于通过医护施治来消除病人原发疾病的疼痛,并将治疗产生的继发痛苦降到最低。

2006 年,浙大附属医院在国内率先提出“无痛医院”的理念,设立了疼痛管理团队,建立了急性疼痛治疗系统(APS系统)。这个团队以专职的麻醉科医生和疼痛护士为核心,集合了外科医生、康复医生、临床药师和病房护士。对全院各个病区的医护人员和新员工进行APS 系统的培训教育,让疼痛的理念也得以延伸。医者们从“患者喊疼我来解决”转变为“主动评估患者的疼痛”,经历了一个蜕变的过程。

在浙大附属医院,每年约有4.5 万例手术,其中70%是微创手术。刀口小,自然就不太疼痛;即使是开胸剖腹的手术,麻醉科医生也会精准计算策划麻醉的方式和剂量,通过多模式镇痛方法,让病人不再需要熬痛。疼痛管理团队成员24小时手机开机,只要临床有需要控制疼痛的病人,他们会第一时间出现在病房给予指导、协助。对于带止痛泵的患者,他们每天至少访视1 次,保证手术病人在用最小剂量的麻醉药之后,身心无痛苦。做胃镜肠镜检查,曾是患者“难以言说的苦痛”,而现在胃镜和肠镜都能通过“牛奶”麻醉完成。这是一种麻醉医生监护下的麻醉方法,奶白色的麻醉剂从静脉输进去,不少患者的感觉就是睡了一会儿。等麻醉医生叫醒时,不少人还恍然不知检查已经做好了。

链接那些倾心而做的事儿

院长信箱一个不够

你见过一个医院设有5个“院长信箱”的吗?一定不常见吧,但这在浙大附属医院肯定能找到。该院院长蔡秀军时刻关注着院长信箱里的每一封来信。对有署名的信件,他会“每信必复”。当有员工写信告知“医院某处冬天蚊子也很多”之后,他立刻组织相关部门落实“寻找蚊子发源地”。清洁部门经过一个月的搜索,终于在1号楼管笼检修的洞里发现了蚊子滋生地,并立即将其处理。一位整形科医生写信希望医院加强对医者的安保措施,警铃装备便迅速出现在了治疗桌下面。院长还亲自按铃测试。

在蔡秀军看来,“院长信箱不是作秀,而是务实。想听到来自基层的呼声,想知道员工们在关心什么,患者们想表达什么。从中,我可以知道自己该做什么,医院领导班子该做什么。服务型领导者的一个重要特征就是紧密联系群众,坐在办公室里拍脑袋,是无法作出正确决策的。”

“汇谈”能解决啥问题

医院对病人垂直化的收治,很大程度上提高了病床周转率。但这同时也产生了一个问题:护士与医生身处不同楼层,信息交流非常不充分。针对这一问题,医院相关部门进行了团队“汇谈”,从不同角度来探讨这一问题。一位护理副院长提出“在国外曾经看到超市和餐馆里的服务员使用PDA点菜和买单。这种条码数据采集器能否沿用到医护沟通中?”

为此,医院临床工程科团队利用半年时间,经过大量实验,编写了软件程序,将PDA与医院实际需要相结合,研发出了一套PDA产品。从此,护士们手持PDA,既能跟踪医嘱的全过程,又能及时与医生交换信息。

如今,在医院的病房里,医生拿着ipad进行查房,病人信息等都能在最短时间内呈现。护士拿着PDA双重核对病人身份,通过信息系统在床边就能准确地执行医嘱。

关爱员工不放过细节

如何让全院职工“使出浑身解数去工作,又能乐在其中?”在我看来,答案其实很简单,让他们感觉到被真切地尊重与接纳,并不断给予他们鼓舞与激励。在我院,无论是医护人员还是在别人看来微不足道的“小人物”,管理者对他们都一视同仁,努力让他们专注本职工作,并在自己的工作中体验成就感。
让专业的人做更专业的事现今,很多医院的医生和护士常常被一些繁琐小事束缚着手脚,耽误了更重要的工作。针对这一问题,我院提出让“助手”解放医护人员,借鉴国外经验,设立了科主任助手、医生助手、科研助手、口腔卫生师、高级专科护士。这些新角色的设置,既能让专业的人做专业的事情,又有助于为医者减负,真正把医者还给病人。

比如,分布在普外科、放射科、内分泌科、肿瘤外科等科室的医生助手,其主要职责是在主管医生授权下开展简单的医疗活动,如进行体检、诊断和治疗、开检查单和处方、协助手术、随访、提供医疗咨询及服务等。高级临床护士,则有能力对一般或某些特定的医疗问题进行处理,在某些小手术中担任医生助手。

除此之外,楼层护理秘书协助护士长处理一些行政事务性工作,使护理人员能够集中精力从事专业护理。她们负责护理单元的对外接待和咨询,负责医嘱处理及检查、化验报告的整理工作,做好部门与部门之间的协调配合,协助护士长进行科室奖金的发放,物资、各种资料的整理等。这一岗位的存在,使得护士长可以摆脱很多非管理性事务的困扰,实现从事务长到专业管理人员的转变。

全员聘用能上能下,能进能出

同一家公立医院,同样的医生,会因为事业编制、职员、雇员、临时聘用医生等多种身份的界定,同工不同酬,同人不同命。而只进不出、只上不下的用人机制,更是严重影响了医生的工作积极性。
 
对此,医院从建院之初就采用全新的人事管理制度——全员聘用制。也就是说,除院领导由浙江大学任命之外,所有员工不论其原来身份如何,全部实行聘用制,必须经考核后被聘任到相应的岗位,合同一年一签(2000年后改为两年一签),让医院和员工可以双向选择,建立了一种能上能下、能进能出的人才管理模式,这样最大限度地调动了医务人员的积极性,增强了公立医院的医疗服务能力。

与全员聘用相辅相成的是岗位工资制。根据员工所在岗位、技术要求高低、责任大小、劳动强度和风险程度等因素确定工资额度。医院还实行年晋制,员工只要工作努力考核合格,就可以在同一职级上提升一档工资。
派遣制员工也能当选医院优秀员工

以“派遣制员工”为例,他们在很多地方游离在医院之外,不仅自己觉得不是医院的人,很多医务人员也有同样的看法。其实,如果一名在医院工作的人员,自己都没有对医院的归属感,他还会发自内心地愿意去奉献吗?当然不会。在我院,我们赋予他们与其他人员一样的尊重与爱护。在他们生病的时候,医护人员会自发去探望慰问,甚至为其捐款;他们同样有机会成为医院优秀员工。

护士们与医生们团队合作

在我院,医生与护士分属不同管理体系。护理管理是垂直管理,设护理副院长,直接向院长负责,下设科护士长,分管不同的护理专科方向,每个护理单元设单元护士长,负责本单元的病人照护相关的事宜,包括人员、制度、环境、时间、信息和财产等,还有基于病人服务需求的医疗,特殊检查、用药和餐饮的多部门多专业协调工作。
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