等级医院评审与JCI标准融合的真实案例
引 言：JCI 是国际医疗卫生机构认证联合委员会(Joint Commis-sion Internationnal，JCI) 用于对美国以外的医疗机构进行评签认证的机构。JCI 标准是全世界公认的医疗服务标准，代表医院服务和医院管理的最高水平。用药安全是卫生部患者十大安全目标之一，也是 JCI 最强调和关注的事件之一。
JCI 提出的高危药品或高警示药品是指药物误用或使用不当会对人体造成较大的危害，而且这些药物药效显著而迅速、治疗窗较窄、存在出错风险，出现错误能导致明显的不良后果。因此，高危药品的规范管理已经成为护理工作中的重难点。我院护理部在迎接等级医院评审过程中，结合 JCI 标准对高危药品进行了科学规范管理，经过近 1 年的持续改进，顺利通过评审。现将我院在 JCI 标准指导下的高危药品安全管理报道如下：
1、JCI 标准对高危药品管理的要求
JCI 评审标准第四版的药物管理和使用章节，共 7个章节88 个要素，其中高危药品的安全管理是 JCI 医院评审标准六大安全目标之一。JCI 标准要求医院采取措施，促进高危药品的安全管理。
JCI 标准中关于病区药品管理的原则包括:
①多部门协作制订制度或程序，制订高危药品的目录，规定高危药品的确认、使用地点、标识和存储的方式。
②贯彻执行该制度或程序。
③高浓度电解质不能存储在病房。除非临床需要备用，则应有制度规定，这些部门如手术室、急诊科等采取相应的预防措施，防止误用。
④高浓度电解质存放在病房中，必须使用明显的标识，按要求存放，并适当限制其可及性。
⑤应根据医院规章制度对所有药品存储区定期进行检查，以确保药品存放正确。
2、结合 JCI 标准分析我院病区高危药品管理存在的问题
2013 年 4 月至 2014 年 4 月，我院护理部抽派专门检查人员，利用自行设计的“高危药品细节管理考核表”对各病区的高危药品及相似药品管理、麻醉及精神药品管理、急救药品管理3 个方面共 10 个指标进行质量管理检查，并根据 JCI 标准总结分析其中存在的问题，以提出改进措施。
2.1 组织和管理不健全
医院的高危药品管理制度不健全，没有对高危药品使用流程提出规范化的管理条例，可操作性较差，制度执行的主观能动性不强。
① 全院无统一的高危药品目录、无用药后观察制度。
② 未落实高危药品清点制度和交接班制度，各班的药品清点交接检查流于形式。
③ 无专门的药品质量安全管理员，出现问题时责任不清，导致“人人都管却人人都不管”的现象。
④ 医务人员对高危药品的高风险性认识不够。长期以来护士长只重视精神药品、麻醉药品、抢救药品的器械管理，而对于高危药品引起的危害没有足够的重视，亦使护理人员对高危药品的保管使用重要性认识不足。
⑤ 质量控制体系不健全，部分科室缺乏质量控制系统，缺乏监督力度; 药剂科、护理部日常督导检查较少，对于临床上出现的高危药品管理不规范未及时进行督查整改。
2.2 药品储存保管不规范
病区高危药品存量大、品种多，不能做到专柜、定点存放;无专门的存储区域和警示标识; 高危药品与普通药物、高浓度电解质与其他高危药品混放; 有效期管理不规范，部分注射剂的有效期未在瓶身上注明，仅存在于外包装上，容易造成过期或过期不能及时发现; 存放条件受限，达不到光线充足、存取方便; 不能按要求低温、避光保存，易导致药物变质，这些因素都将影响高危药品的用药安全。
2.3 使用高危药品不规范
高危药品的取药、配药等未严格落实双人核对制度; 护士未严格执行“三查八对”制度，二人核对流于形式，最终导致因药名、剂型、包装相似而用错药; 因缺乏相关药学知识，技术操作不规范，在用药剂量、浓度、速度上不准确，引起严重的不良反应。护士工作责任心不强、工作繁忙而导致用药过程中巡视不到位，不能及时发现药物不良反应。
2.4 医嘱处理不规范
医护疏于沟通交流，医生修改医嘱后未及时通知护士，造成执行不及时; 医生字迹潦草、书写不规范，护士未与医生确认而盲目执行造成执行错误。护士缺乏相关知识，不能辨认或有疑问，责任心不强未及时核实而执行错误医嘱。
2.5 高危药品不良反应和用药差错记录不完善
部分科室对于使用高危药品发生不良反应或用药差错时未及时登记; 医师也未在病程记录中记录相应的处理过程，上报医院不良事件不及时。
2. 6 麻醉、精神药品、急救药品管理不规范
大多数科室备有麻醉、精神药品但无专用保险柜，通常采取抽屉加锁方式存储，全院仅麻醉科备有保险柜但未固定; 急救车及内部药品摆放位置不统一，普通急救药与高危急救药未分开放置，无醒目标识; 注射剂与外包装上的有效期不一致。
3、结合 JCI 标准制订病区高危药品管理措施
3.1 建立健全病区药品管理组织和制度
JCI 标准要求医院所有工作都必须有书面制度或程序作为指引并强制执行，各项管理制度的制定均符合国家法律、法规，并经相关管理者批准后生效。护理部和药剂科积极协作，针对病区药品管理，通过医院药事管理委员会下发《高危药品管理制度》《安全用药管理制度》《特殊药品管理规定》《急救药品备用管理规定》《药品不良反应报告与处理制度》《高危药品目录》等。成立病区高危药品安全管理小组，由药剂科主任和护理部主任分别任组长及副组长，成员有护士长及 1 名临床药师，定期或不定期对各科室高危药品的管理进行检查、考核、评价，并进行持续质量改进; 各科室设立 1 名高危药品质量控制员，按照 JCI 标准及 PDCA 管理方法进行药品管理，每月按照护理质量控制考核内容进行自查。
3.2 加强病区高危药品规范化管理措施
3.2.1 规范病区高危药品的存储环境 结合 JCI 标准及药品药理作用与贮存要求进行分类管理及储存。
① 高浓度电解质注射液: 目前我院高浓度电解质注射液包括 10% 氯化钾和10% 氯化钠注射液。除急诊科、手术室、重症监护室外，其他病区不准储存高浓度电解质注射液。其他品种高危药品病区尽量不存，如需存放，应由药剂科、科主任、护士长共同制订品种和基数，并存放于专门的抽屉内，加锁保管。
② 专区、专柜、固定放置: 各病区对高危药品实行严格的定位加锁管理，每个高危药品均有固定的摆放位置，实行专区专柜管理; 高浓度电解质使用存放: 毒麻类药物使用专用保险柜存放并加锁保管，部分药物需低温存放的要放入冰箱中指定的温度区域，抢救药物放在抢救车内，将高危药物与普通药物严格区分开来。药名相近或相似、包装相似的高危药品绝对不能存放在一起，并分别在外包装上用不同颜色圈点标识; 科室所有高危药品必须使用原包装盒或瓶。
③ 警示标识管理: 护理部、药剂科共同制作了全院统一的高危药品、相似药品警示标识。药房发出的高危药品，在配药瓶上有红色“高危药品”警示标识; 高危药品存放柜门外贴红色的“高危药品，谨慎使用”警示标识; 10% 氯化钾注射液在其外包装上标注“严禁直接静脉注射”的红色警示标识;距离 3 个月的高危药品用纸胶布绕瓶颈一圈作标识，提醒护理人员取药时做到近期先用; 严格控制滴速的药物，使用时必须在输液架上挂“注意滴速”的红色警示标识。
3.2.2 规范麻醉、精神药品、急救药品管理措施
对全部科室配备麻醉、精神药品保险柜，并进行固定，同时按要求严格执行专人管理; 药剂科联合护理部要求急救车内急救药品采取按备用药品清单实行定位、定数管理，每月检查并记录，使用后及时补充，保证品种齐全、无混装、不过期。
3. 2.3 规范高危药品的使用流程
3.2.3.1 护士确认从药房领取的高危药品后，按存放要求归位。在执行医嘱时，严格执行双人核对、双人签名制度，确保患者、时间、给药途径准确; 护士到床边给患者用药时，须执行“三核对四确认一交待”，即患者身份“三核对”，包括呼唤患者姓名、识别腕带标识、反问患者姓名; 药卡“四确认”，包括药名、剂量和浓度、用药途径、用药时间; “一交待”，即对患者进行高危用药注意事项的交待和安全用药的健康教育。建立重点药物使用后观察制度和流程，及时发现药物不良反应。
3.2.3.2 规范医生处方和医嘱 在医院信息系统中设计高危药品标准化处方和医嘱，由医生直接输入，避免手写字迹辨认错误。
3.2.3.3 药剂科和护理部联合制订统一的高危药品管理登记本班班登记药品数量、质量及有效期，使用者和复核者进行双签字; 制订统一的麻醉药品及精神药品使用登记本、急救药品目录及使用登记本、高危药品目录、需存放冰箱药品目录等，为护理人员的日常管理提供技术支持。
3.2.3.4 张贴配制方法 在科室治疗室墙上张贴高浓度高危药品的原液、药量计量和安全范围的配制计算方法，如氯化钾注射液使用的最大限制浓度为 0． 30% ，则 500 ml 液体加入10% 氯化钾剂量应≤15 ml。
3.3 规范高危药品使用准入管理
JCI 标准对员工资质有更明确的规定，每一名有使用高危药品资质的相关工作人员，其档案里都有相应的培训和考核合格记录。基于此，医院规定只有具有执业证书、高危药品考核合格的护士，才能单独使用高危药品，实习生本科毕业尚未取得执业证书，不能独立使用。高危药品使用考核不合格的护士，即使有执业证书，也不能独立使用。
3.4 建立高危药品使用不良事件应急预案
使用高危药品前进行严格的核对制度，加强巡视，患者如发生疑似药品不良反应或不良事件，护理人员按照下发的《临床科室药品不良反应 /时间上报流程》记录药名、剂量、剂型及患者出现的临床症状，报告医师，同时上报高危药品安全管理小组。
3.5 加强培训和督导
JCI 的标准和传统的检查方法不同，采用追踪法，注重制度标准、流程、执行的一致性，了解临床一线的医护人员操作是否和制度一致。
3.5.1 开展高危药品专题培训
医院针对医护人员对高危药品的认识不足，尤其对临床使用中潜在危险因素缺乏了解的现状，医务处训练办、药剂科、护理部三方联合，参考美国医疗安全协会对高危药品的相关资料，结合我院现状，加强对高危药品的安全管理制度、医嘱的执行、不良反应观察、应急预案以及药品存储管理、注意事项等不同方面，进行分批分次的专题讲座，尤其对风险等级高、安全隐患大、易出现差错的药物，借鉴国内外典型要害事件给予剖析讲解。个人自学: 各科室制订本病区常见高危药品的种类、作用、适应证、使用方法，注意事项等编成册，护理人员人手一册，通过自学掌握更多的药物知识，不再盲目执行医嘱，护士长不定期采取晨间教学，抽查、提问等方式检查护士对相关知识的掌握情况; 新入科人员首先进行高危药品管理知识的培训，考核合格后方可接触高危药品，对实习护士、转科护士、缺乏用药安全意识的护士进行反复的强化训练。
3.5.2 加强高危药品督查
在等级医院评审过程中，护理部将高危药品的安全管理纳入护理质量考核体系中，完善了检查制度，规范检查方法及流程。各病区高危药品质量控制员每周按照护理质量控制考核内容检查一次，高危药品安全管理小组每月统计检查结果，将存在问题及时通过通报、培训等方式反馈给护理部和病区护士长; 质量控制小组在下月检查中对上月存在的问题进行专项重点检查，督促进一步规范和完善病区高危药品管理，护理部每季度均抽派专人进行专项检查。
4、效果
病区高危药品管理小组采用护理部设计的《高危药品细节管理考核表》中的考核指标对全院 22 个临床科室进行检查，统计病区药品规范化管理前后储备高危药品管理合格的科室数量并计算合格科室率( 合格科室数 /临床科室数) ，见表 1。从表 1的数据可以看出，高危、急救、麻醉和精神药品的有效期管理科室合格率，2013 年 4 月与 2014 年 4 月比较差异无统计学意义; 其余 10 个指标科室合格率，2014 年 4 月均显著高于 2013 年4 月，差异均具有统计学意义( P ＜ 0． 01) 。
5、讨论
5.1 实施病区高危药品规范化管理是等级医院评审的要求
自 2013 年 4 月以来，护理部参照 JIC 标准并结合等级医院评审细则，加强对病区高危药品监督指导，制订简明易行的规范和检查措施，使病区高危药品管理的各项指标均逐步改善，特别是等级医院评审专家对高危药品进行追踪检查后，对我院高危药品管理给予高度评价，表明规范化管理高危药品是非常必要和重要的。规范化管理前病区护理人员对高危药品的管理仅停留在有效期管理上，只能保证尽量不出现过期失效药品; 规范化管理后通过护理部、药剂科定期不定期的指导、检查、培训，全院病区高危药品管理逐步规范。
5. 2 实施病区高危药品规范化管理是患者用药安全的保障
药物治疗是患者治疗必不可少的一部分，高危药品若使用错误会对患者造成严重伤害甚至死亡，故加强对高危药品的规范管理，对保障患者安全至关重要。护士给药是整个用药过程的最后一环，要经多个需要主观判断的高风险流程。借鉴JCI 标准的高危药品安全管理，从医院层面上系统加强对高危药品的管理，规范了高危药品的存储环境、警示标识、有效期的管理，加强培训力度，降低了高危药品用药的安全隐患，保证了患者的安全。
JCI 提出的高危药品或高警示药品是指药物误用或使用不当会对人体造成较大的危害，而且这些药物药效显著而迅速、治疗窗较窄、存在出错风险，出现错误能导致明显的不良后果。因此，高危药品的规范管理已经成为护理工作中的重难点。我院护理部在迎接等级医院评审过程中，结合 JCI 标准对高危药品进行了科学规范管理，经过近 1 年的持续改进，顺利通过评审。现将我院在 JCI 标准指导下的高危药品安全管理报道如下：
1、JCI 标准对高危药品管理的要求
JCI 评审标准第四版的药物管理和使用章节，共 7个章节88 个要素，其中高危药品的安全管理是 JCI 医院评审标准六大安全目标之一。JCI 标准要求医院采取措施，促进高危药品的安全管理。
JCI 标准中关于病区药品管理的原则包括:
①多部门协作制订制度或程序，制订高危药品的目录，规定高危药品的确认、使用地点、标识和存储的方式。
②贯彻执行该制度或程序。
③高浓度电解质不能存储在病房。除非临床需要备用，则应有制度规定，这些部门如手术室、急诊科等采取相应的预防措施，防止误用。
④高浓度电解质存放在病房中，必须使用明显的标识，按要求存放，并适当限制其可及性。
⑤应根据医院规章制度对所有药品存储区定期进行检查，以确保药品存放正确。
2、结合 JCI 标准分析我院病区高危药品管理存在的问题
2013 年 4 月至 2014 年 4 月，我院护理部抽派专门检查人员，利用自行设计的“高危药品细节管理考核表”对各病区的高危药品及相似药品管理、麻醉及精神药品管理、急救药品管理3 个方面共 10 个指标进行质量管理检查，并根据 JCI 标准总结分析其中存在的问题，以提出改进措施。
2.1 组织和管理不健全
医院的高危药品管理制度不健全，没有对高危药品使用流程提出规范化的管理条例，可操作性较差，制度执行的主观能动性不强。
① 全院无统一的高危药品目录、无用药后观察制度。
② 未落实高危药品清点制度和交接班制度，各班的药品清点交接检查流于形式。
③ 无专门的药品质量安全管理员，出现问题时责任不清，导致“人人都管却人人都不管”的现象。
④ 医务人员对高危药品的高风险性认识不够。长期以来护士长只重视精神药品、麻醉药品、抢救药品的器械管理，而对于高危药品引起的危害没有足够的重视，亦使护理人员对高危药品的保管使用重要性认识不足。
⑤ 质量控制体系不健全，部分科室缺乏质量控制系统，缺乏监督力度; 药剂科、护理部日常督导检查较少，对于临床上出现的高危药品管理不规范未及时进行督查整改。
2.2 药品储存保管不规范
病区高危药品存量大、品种多，不能做到专柜、定点存放;无专门的存储区域和警示标识; 高危药品与普通药物、高浓度电解质与其他高危药品混放; 有效期管理不规范，部分注射剂的有效期未在瓶身上注明，仅存在于外包装上，容易造成过期或过期不能及时发现; 存放条件受限，达不到光线充足、存取方便; 不能按要求低温、避光保存，易导致药物变质，这些因素都将影响高危药品的用药安全。
2.3 使用高危药品不规范
高危药品的取药、配药等未严格落实双人核对制度; 护士未严格执行“三查八对”制度，二人核对流于形式，最终导致因药名、剂型、包装相似而用错药; 因缺乏相关药学知识，技术操作不规范，在用药剂量、浓度、速度上不准确，引起严重的不良反应。护士工作责任心不强、工作繁忙而导致用药过程中巡视不到位，不能及时发现药物不良反应。
2.4 医嘱处理不规范
医护疏于沟通交流，医生修改医嘱后未及时通知护士，造成执行不及时; 医生字迹潦草、书写不规范，护士未与医生确认而盲目执行造成执行错误。护士缺乏相关知识，不能辨认或有疑问，责任心不强未及时核实而执行错误医嘱。
2.5 高危药品不良反应和用药差错记录不完善
部分科室对于使用高危药品发生不良反应或用药差错时未及时登记; 医师也未在病程记录中记录相应的处理过程，上报医院不良事件不及时。
2. 6 麻醉、精神药品、急救药品管理不规范
大多数科室备有麻醉、精神药品但无专用保险柜，通常采取抽屉加锁方式存储，全院仅麻醉科备有保险柜但未固定; 急救车及内部药品摆放位置不统一，普通急救药与高危急救药未分开放置，无醒目标识; 注射剂与外包装上的有效期不一致。
3、结合 JCI 标准制订病区高危药品管理措施
3.1 建立健全病区药品管理组织和制度
JCI 标准要求医院所有工作都必须有书面制度或程序作为指引并强制执行，各项管理制度的制定均符合国家法律、法规，并经相关管理者批准后生效。护理部和药剂科积极协作，针对病区药品管理，通过医院药事管理委员会下发《高危药品管理制度》《安全用药管理制度》《特殊药品管理规定》《急救药品备用管理规定》《药品不良反应报告与处理制度》《高危药品目录》等。成立病区高危药品安全管理小组，由药剂科主任和护理部主任分别任组长及副组长，成员有护士长及 1 名临床药师，定期或不定期对各科室高危药品的管理进行检查、考核、评价，并进行持续质量改进; 各科室设立 1 名高危药品质量控制员，按照 JCI 标准及 PDCA 管理方法进行药品管理，每月按照护理质量控制考核内容进行自查。
3.2 加强病区高危药品规范化管理措施
3.2.1 规范病区高危药品的存储环境 结合 JCI 标准及药品药理作用与贮存要求进行分类管理及储存。
① 高浓度电解质注射液: 目前我院高浓度电解质注射液包括 10% 氯化钾和10% 氯化钠注射液。除急诊科、手术室、重症监护室外，其他病区不准储存高浓度电解质注射液。其他品种高危药品病区尽量不存，如需存放，应由药剂科、科主任、护士长共同制订品种和基数，并存放于专门的抽屉内，加锁保管。
② 专区、专柜、固定放置: 各病区对高危药品实行严格的定位加锁管理，每个高危药品均有固定的摆放位置，实行专区专柜管理; 高浓度电解质使用存放: 毒麻类药物使用专用保险柜存放并加锁保管，部分药物需低温存放的要放入冰箱中指定的温度区域，抢救药物放在抢救车内，将高危药物与普通药物严格区分开来。药名相近或相似、包装相似的高危药品绝对不能存放在一起，并分别在外包装上用不同颜色圈点标识; 科室所有高危药品必须使用原包装盒或瓶。
③ 警示标识管理: 护理部、药剂科共同制作了全院统一的高危药品、相似药品警示标识。药房发出的高危药品，在配药瓶上有红色“高危药品”警示标识; 高危药品存放柜门外贴红色的“高危药品，谨慎使用”警示标识; 10% 氯化钾注射液在其外包装上标注“严禁直接静脉注射”的红色警示标识;距离 3 个月的高危药品用纸胶布绕瓶颈一圈作标识，提醒护理人员取药时做到近期先用; 严格控制滴速的药物，使用时必须在输液架上挂“注意滴速”的红色警示标识。
3.2.2 规范麻醉、精神药品、急救药品管理措施
对全部科室配备麻醉、精神药品保险柜，并进行固定，同时按要求严格执行专人管理; 药剂科联合护理部要求急救车内急救药品采取按备用药品清单实行定位、定数管理，每月检查并记录，使用后及时补充，保证品种齐全、无混装、不过期。
3. 2.3 规范高危药品的使用流程
3.2.3.1 护士确认从药房领取的高危药品后，按存放要求归位。在执行医嘱时，严格执行双人核对、双人签名制度，确保患者、时间、给药途径准确; 护士到床边给患者用药时，须执行“三核对四确认一交待”，即患者身份“三核对”，包括呼唤患者姓名、识别腕带标识、反问患者姓名; 药卡“四确认”，包括药名、剂量和浓度、用药途径、用药时间; “一交待”，即对患者进行高危用药注意事项的交待和安全用药的健康教育。建立重点药物使用后观察制度和流程，及时发现药物不良反应。
3.2.3.2 规范医生处方和医嘱 在医院信息系统中设计高危药品标准化处方和医嘱，由医生直接输入，避免手写字迹辨认错误。
3.2.3.3 药剂科和护理部联合制订统一的高危药品管理登记本班班登记药品数量、质量及有效期，使用者和复核者进行双签字; 制订统一的麻醉药品及精神药品使用登记本、急救药品目录及使用登记本、高危药品目录、需存放冰箱药品目录等，为护理人员的日常管理提供技术支持。
3.2.3.4 张贴配制方法 在科室治疗室墙上张贴高浓度高危药品的原液、药量计量和安全范围的配制计算方法，如氯化钾注射液使用的最大限制浓度为 0． 30% ，则 500 ml 液体加入10% 氯化钾剂量应≤15 ml。
3.3 规范高危药品使用准入管理
JCI 标准对员工资质有更明确的规定，每一名有使用高危药品资质的相关工作人员，其档案里都有相应的培训和考核合格记录。基于此，医院规定只有具有执业证书、高危药品考核合格的护士，才能单独使用高危药品，实习生本科毕业尚未取得执业证书，不能独立使用。高危药品使用考核不合格的护士，即使有执业证书，也不能独立使用。
3.4 建立高危药品使用不良事件应急预案
使用高危药品前进行严格的核对制度，加强巡视，患者如发生疑似药品不良反应或不良事件，护理人员按照下发的《临床科室药品不良反应 /时间上报流程》记录药名、剂量、剂型及患者出现的临床症状，报告医师，同时上报高危药品安全管理小组。
3.5 加强培训和督导
JCI 的标准和传统的检查方法不同，采用追踪法，注重制度标准、流程、执行的一致性，了解临床一线的医护人员操作是否和制度一致。
3.5.1 开展高危药品专题培训
医院针对医护人员对高危药品的认识不足，尤其对临床使用中潜在危险因素缺乏了解的现状，医务处训练办、药剂科、护理部三方联合，参考美国医疗安全协会对高危药品的相关资料，结合我院现状，加强对高危药品的安全管理制度、医嘱的执行、不良反应观察、应急预案以及药品存储管理、注意事项等不同方面，进行分批分次的专题讲座，尤其对风险等级高、安全隐患大、易出现差错的药物，借鉴国内外典型要害事件给予剖析讲解。个人自学: 各科室制订本病区常见高危药品的种类、作用、适应证、使用方法，注意事项等编成册，护理人员人手一册，通过自学掌握更多的药物知识，不再盲目执行医嘱，护士长不定期采取晨间教学，抽查、提问等方式检查护士对相关知识的掌握情况; 新入科人员首先进行高危药品管理知识的培训，考核合格后方可接触高危药品，对实习护士、转科护士、缺乏用药安全意识的护士进行反复的强化训练。
3.5.2 加强高危药品督查
在等级医院评审过程中，护理部将高危药品的安全管理纳入护理质量考核体系中，完善了检查制度，规范检查方法及流程。各病区高危药品质量控制员每周按照护理质量控制考核内容检查一次，高危药品安全管理小组每月统计检查结果，将存在问题及时通过通报、培训等方式反馈给护理部和病区护士长; 质量控制小组在下月检查中对上月存在的问题进行专项重点检查，督促进一步规范和完善病区高危药品管理，护理部每季度均抽派专人进行专项检查。
4、效果
病区高危药品管理小组采用护理部设计的《高危药品细节管理考核表》中的考核指标对全院 22 个临床科室进行检查，统计病区药品规范化管理前后储备高危药品管理合格的科室数量并计算合格科室率( 合格科室数 /临床科室数) ，见表 1。从表 1的数据可以看出，高危、急救、麻醉和精神药品的有效期管理科室合格率，2013 年 4 月与 2014 年 4 月比较差异无统计学意义; 其余 10 个指标科室合格率，2014 年 4 月均显著高于 2013 年4 月，差异均具有统计学意义( P ＜ 0． 01) 。
5、讨论
5.1 实施病区高危药品规范化管理是等级医院评审的要求
自 2013 年 4 月以来，护理部参照 JIC 标准并结合等级医院评审细则，加强对病区高危药品监督指导，制订简明易行的规范和检查措施，使病区高危药品管理的各项指标均逐步改善，特别是等级医院评审专家对高危药品进行追踪检查后，对我院高危药品管理给予高度评价，表明规范化管理高危药品是非常必要和重要的。规范化管理前病区护理人员对高危药品的管理仅停留在有效期管理上，只能保证尽量不出现过期失效药品; 规范化管理后通过护理部、药剂科定期不定期的指导、检查、培训，全院病区高危药品管理逐步规范。
5. 2 实施病区高危药品规范化管理是患者用药安全的保障
药物治疗是患者治疗必不可少的一部分，高危药品若使用错误会对患者造成严重伤害甚至死亡，故加强对高危药品的规范管理，对保障患者安全至关重要。护士给药是整个用药过程的最后一环，要经多个需要主观判断的高风险流程。借鉴JCI 标准的高危药品安全管理，从医院层面上系统加强对高危药品的管理，规范了高危药品的存储环境、警示标识、有效期的管理，加强培训力度，降低了高危药品用药的安全隐患，保证了患者的安全。
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