脑出血患者极早期康复治疗预后更佳

一项有关中国卒中患者的研究显示,脑出血在48小时内开始进行康复可以改善患者在6个月时的生存和功能预后。中国山西省西安交通大学教授王珏和同事在十二月份的《Stroke》杂志写到:接受标准治疗的患者如果康复开始时间延迟一周或以上,6个月随访期中的死亡率要高出4倍(校正HR 4.44,95% CI,1.24-15.87)。医脉通编辑对本研究进行了翻译整理,与大家共享。 研究背景 研究人员写到:已有若干试验表明,极早期进行物理康复可改善缺血性卒中患者运动恢复,减少精神、功能和神经伤残。该随机对照试验是首批在大量脑出血(ICH)患者中对比极早期康复(VER)与标准治疗的试验。与接受标准治疗的患者相比,48小时以内开始物理康复的ICH患者除了改善生存状况,他们的住院时间更短,6个月时报告生活质量更高,每天独立活动,精神健康预后得以提高。研究人员表示:试验中ICH患者极早期康复的很多好处突出了我们在该领域做进一步研究的必要。我们需要在多种情形下在多个国家进行更大规模的试验。 并未参与这项试验的卒中研究人员Julie Bernhard同意在ICH患者进行VER的安全性和预后还进行更多研究的说法。 Bernhardt(澳大利亚墨尔本神经与心理健康佛洛里学会副教授)领导了一项极早期康复试验(AVERT),该试验参与者达2000多名,是已经开始的最大急性卒中康复试验之一。Bernhardt在回复MedPage Today的邮件中说道:参与研究的2104人中有259名ICH卒中患者。她补充道,研究计划开始亚组分析。AVERT的III期试验正在准备中,研究人员希望在2016年初报告极早期卒中康复的效果和成本调查结果。王和她的同事们写到:中国卒中病例中至少有30%脑出血患者,而西方国家的比例是15%左右。 研究概述 ICH病例比缺血性卒中更趋严重,功能预后也不甚理想。研究显示ICH患者接受早期康复治疗的可能较小。ICH治疗临床指南推荐ICH发生后应早期密切监测和严格控制血压。这可能间接促进患者进行早期积极治疗,尽管指南也建议应该尽早开始康复治疗。为了更好的理解VER对ICH患者预后的影响,研究人员进行了多中心、随机对照试验,参与试验的都是首次发生ICH的患者,发病时间不超过48小时便入院。 试验中243名患者经MRI或X线断层摄影技术检查后确诊为ICH,卒中发作48小时内没有运动禁忌。招募患者的Fugl-Meyer卒中缺陷评分在27到90之间,排除了很小或很严重损伤的患者。两个组都在神经科病房或卒中康复单元接受标准治疗,其中包括拉伸和其他适当的运动,神经肌肉电刺激和功能训练,在功能训练中,患者被指导做重复性和系统性的训练任务,比如移动、抓握和脚尖点地。对照组患者康复在卒中入院后1周或更长时间开始,而VER患者在ICH发作48内随即开始康复。 主要终点是6个月时的死亡情况,次要终点通过3个月和6个月随访进行的问卷调查进行评估,包括患者生活质量功能表现和焦虑状况。VER和标准治疗组间的基线特征无显著性统计学差异。 试验组的住院平均时长要减少10天——VER组24天(SD 11.2天):标准治疗组34天(SD15.1天)(P<0.001)。院内并发症,标准治疗组73例(60.3%),VER组64例(53.3%)(P=0.318)。CH发作后6个月期间报告不良事件的患者人数,标准治疗组明显要高(n=90 [83%]:n=37 [31%];P<0.001)。不良事件包括任何医学问题,比如早期神经退化、跌倒、癫痫、感染、褥疮或者心理问题。研究期间两组间的二次卒中患者没有明显统计学差异。 6个月时,VER组死亡3例,标准治疗组死亡12例(HR 4.44;95% CI 1.24-15.87校正心脏瓣膜疾病和年龄后)。ICH之后六个月时,试验组的躯体健康相关生存质量得分更好,与对照组有6分的差别(95% CI 4.2-8.7),精神健康相关生存质量得分也更好,存在7分的差别(95% CI 4.5-9.5),Barthel指数得分存在13分的差别(95% CI 6.8-18.3),焦虑自我评估量表存在6分的差别(95% CI -8.3到-4.4)。 研究讨论 研究人员表示,研究的一个局限在于缺失重要死亡预测因子的基线信息,比如血肿体积和血肿部位细节,而事实上研究中患者的纳入有部分依赖于临床判断。他们写到:尽管这些不该对结果造成偏倚,但是可能会影响研究的外推,因为医生可能有不同的主观标准。Bernhardt指出:我们在解释试验结果时要谨慎,一部分是因为干预方法和主要研究结局没有明确的定义。她指出:许多早期康复试验来自中国,这的确是很积极的事。然而在我们确信找到指导实践的证据之前,我们仍需要改进试验报告标准。 Bernhardt和她的同事们在2013年出版的临床试验综述中写到,在中国,卒中后康复缺乏规范,直到最近才发现有未治疗对照的试验。Bernhardt和她的同事们还写道:在西方国家,康复治疗是卒中个体康复途径中很完善的组成部分,康复干预对比无康复对照的临床试验是前所未有的。Bernhardt及其同事们的分析中包括37个卒中后极早期康复的中国随机试验。 虽然联合数据显示康复治疗比无康复治疗更有优势,但是研究人员总结说报告的质量较低且康复治疗开始时间不清楚。研究人员总结道:我们需要对康复治疗试验标准数据达成共识,包括基线数据,主要和次要结局,治疗干预方法。这会对未来研究、综述和荟萃分析有很大帮助。

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